Заявка на лечение за границей

Санитарная Авиация +7 (495) 774-03-03

Заявка на лечение за границей

Ф.И.О. пациента*
Адрес проживания пациента*
Паспортные данные пациента* (загран. паспорт)
Основной диагноз
Прикрепить файл с эпикризом
Количество сопровождающих лиц
Ф.И.О. сопровождающего лица
Адрес проживания сопровождающего
Паспортные данные сопровождающего (загран. паспорт)
Требуются ли визы
Проживание в гостинице
Планируется проживание в клинике
Требуется ли трансфер (аэропорт - клиника - аэропорт)
Требуются ли услуги сопровождающего лица
Требуются ли услуги переводчика (на время общения с докторами)
Требуется ли экскурсионная программа
Дополнительная информация
Контактный телефон* (c кодом города)
Контактный e-mail

* Обязательные поля